国家医疗保障局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（医保发〔2026〕17号），这是医疗保障领域首部专门面向“全民医保”的国家级五年规划。规划经国家医保局党组会议审议通过，全文分三大板块、八章26节，围绕到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系作出系统部署。在国家“十五五”开局之年出台这样一份专门规划，标志着医疗保障作为相对独立的治理领域，其制度框架和发展路径被提升到前所未有的顶层高度。

一、从“卫生规划附属”到“独立专门规划”

以往医保相关内容多附属于国民健康或卫生事业发展大局，而本次规划明确以“全民医疗保障”为独立主题立项。规划起草紧扣中央“十五五”规划《建议》和规划《纲要》，并在广泛听取医疗机构、医药企业、专家学者、医保经办人员和参保群众代表意见基础上形成。这种“单列成规”的变化，本身就释放出清晰信号：在人口老龄化加深、疾病谱变化、医药新技术快速迭代的背景下，医疗保障已不仅是医疗服务的“支付方”，更是撬动“三医”协同发展和治理的关键杠杆。

二、六个“医保”勾勒发展方向

规划提出到2030年的六大愿景，可概括为“公平、法治、安全、数智、协同、科学”六个医保。其中，“公平医保”强调普惠均衡、公共服务可及；“法治医保”要求医疗保障法制体系基本形成、依法行政能力持续提升；“安全医保”聚焦基金运行安全可持续；“数智医保”突出大数据与人工智能在精细化管理和精准化服务中的广泛应用；“协同医保”指向“三医”协同发展机制完善；“科学医保”则强调标准化、场景验证体系和全流程科学体系基本建立。六个维度相互支撑，共同构成未来五年医保高质量发展的目标坐标系。

三、八项指标：从“扩面”转向“精细治理”

规划设置8项主要指标，既延续了“十四五”的参保率、目录内住院费用基金支付比例、集采平台采购占比等连续性指标，又针对性新增长期护理保险制度覆盖统筹地区数量、职工和居民医保基金累计结余可支付月数、即时结算基金支出覆盖率、生育津贴直接发放到个人等四项新指标。指标变化背后是治理重心的迁移：从“有没有、全覆盖”转向“细不细、便不便民”。例如，即时结算覆盖率目标由70%左右提高到80%以上，意在减轻医药机构资金周转压力；生育津贴直发个人要求由90%统筹地区实现扩展到全部实现，直接压缩申领发放周期。

四、五大领域任务与三项重大工程

规划第二至七章分领域部署重点任务，可归为五大支柱：一是健全多层次保障体系，筑牢基本医保、大病保险、医疗救助三重保障主体，同时大力推动商业医疗保险、医疗互助和慈善力量协同发展；二是全面建立长期护理保险制度，从市地级统筹起步，建设全国统一的失能等级评估标准，并探索商业长护险；三是深化医药服务改革，包括医保目录动态调整、DRG/DIP支付方式融合、医疗服务价格改革、药品耗材价格治理，并明确到2029年基本实现基本医保省级统筹；四是健全基金监管体系，提出五年飞检覆盖所有统筹地区和监管主体，构建医保大数据监管模型矩阵；五是提升公共服务数智效能，探索建设“个人医保云”、上线国家医保智能客服。与之配套，规划还列出基金运行监测预警、医保大数据监管模型、医保服务国际合作三项重大工程，以及购药百事通、医保助力基层、规范异地就医、个人医保云、全民参保巩固提质五件民生实事。

五、统筹接续与破局的主线

官方解读将“十五五”整体思路概括为四个“更加注重”：更加注重强体系、补短板，更加注重推改革、促协同，更加注重惠民生、增实惠，更加注重防风险、守底线。落到具体改革主线上，有三条尤为关键：其一是省级统筹提速，到2029年基本解决基金统筹层次偏低带来的区域失衡；其二是长期护理保险从试点走向制度全覆盖，应对老龄化刚需；其三是数智化与基金安全双轮驱动，以大数据监管模型守住群众“救命钱”。可以说，这份规划既是对“十四五”各项改革的接续，也是面向2030年、以系统性思维重塑医疗保障制度的全新起点。

参考文献

[1] 国家医疗保障局. 国家医疗保障局关于印发《全民医疗保障“十五五”规划》的通知:医保发〔2026〕17号[EB/OL]. (2026-08-19). https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/8/19/art_104_21827.html.

[2] 国家医疗保障局. 《全民医疗保障“十五五”规划》解读[EB/OL]. (2026-08-19). https://www.nhsa.gov.cn/art/2026/8/19/art_105_21829.html.