中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）节选

糖尿病足(diabetic foot，DF)的最新定义是有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和(或)外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏。国际糖尿病联盟指出，DF和下肢并发症是一种严重的慢性病，影响着全球数以亿计糖尿病患者中的4000万至6000万人，其中，约15%的糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers，DFUS)和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。中国目前糖尿病人数庞大，DF高危或确诊人数以百万计。

（一）达到糖尿病足的诊断标准
(1)达到糖尿病的诊断标准。
(2)具备以下DF/DFUS的特点：①既往已治愈、未治愈或正在治疗的足病史，包括足溃疡、截肢、下肢血管手术等；②下肢远端的周围神经病变；③不同程度的下肢血管病变；④足部溃疡和(或)深层组织破坏，合并或不合并感染。

(3)排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡：周围神经病变包括远端纤维神经对称性多发性神经病变、单神经病变(多发性单神经炎)和自主神经病变，其诊断标准和分型各不同[9]。当踝肱指数(ankle brachial index, ABI)在0.90~1.30、趾肱指数(toe brachial index, TBI)≥0.75和足背动脉三相多普勒波形存在时，基本不考虑周围血管病变诊断；只有当无创性检查提示下肢缺血、临床又考虑进行血管重建时，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等进一步检查来辅助诊断[10,11]。DF感染是一个基于局部或全身炎性表现的临床诊断，不依赖于实验室指标和细菌培养结果；如果血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)≥70 mm/h，需要进一步评估确定有无骨髓炎诊断[12]。另外，当溃疡出现在不常见分布部位、有不典型外观或对常规治疗反应不佳时，需要进行鉴别诊断[13,14]。

2．分类和分级系统
DF的分类和分级系统有很多种，迄今为止，无法证明哪种更优，临床可根据当地实际情况来选择使用。我国糖尿病足防治指南推荐临床使用的分类和分级系统包括有Meggitt-Wagner分级，该分级主要是按照溃疡的严重性来划分，简单但不完善[15]；Texas大学分类则是一种结合了病因(缺血和感染)和病情阶段(溃疡深度)的相对完善的系统[16]。其他还有十余种，例如，从溃疡、感染和灌注3个方面进行评估的WIFI系统[17]；从灌注、溃疡大小和深度、感染和神经病变4个方面进行评估的PEDIS分类[18]；从溃疡的部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积和深度6个方面进行评估的SINBAD系统[19,20]。

（二）入院后的治疗措施
1．内科治疗
(1)加强护理：监测生命体征和血糖，必要时监测中心静脉压(central venous pressure, CVP)、血气分析和尿量等。按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，加强患者围手术期相应风险的防范[14]。足溃疡对侧肢体应该被加以保护；卧床期间，注意足跟和外踝的保护[23]。

(2)维持代谢和内环境稳定：积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良[24]。建议血糖控制目标值设定为餐前血糖<7>
(3)降低心血管疾病风险：停止吸烟。老年或危重症患者血压放宽至140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。参照10年ASCVD事件风险超过10%标准，若无禁忌，应该每日给予阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg[28]。合并心功能不全时，给予吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或重症监护室继续治疗[21]。

(4)抗生素使用：现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案(包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程)，需要个体化考虑[12]。特别强调的是，在决定使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。

无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌(Gram-positive cocci, GPC)抗生素7~10天，观察创面变化。

中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定，①急性感染或未使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阳性菌(Gram-positive bacteria, GPB)，又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阴性菌(Gram-negative bacteria, GNB)，缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB(绿脓杆菌是最常见的耐药菌株)和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗[29]，使用第3代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足[22]。随后，根据患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果、已发表的该药治疗DF感染的证据和不良事件风险等针对性调整抗生素方案，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则[12]。

骨髓炎的治疗：选择具有良好口服生物利用度(>90%)和高扩散到骨(抗生素骨/血浓度比>0.3)的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等[30]；抗生素的疗程从数天(当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需2~5天)到数月(当骨髓炎不能被彻底切除时，术后抗生素延长≥6周，甚至12周以上)不等[12,31]。

(5)糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)治疗：针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础。针对DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一定程度上能改善周围神经功能[14]。DF患者肢体疼痛多与周围神经病变有关，部分为严重缺血性疼痛[32,33]。止痛时，将抗惊厥药和抗忧郁药作为一线用药；阿片类药物多在其他药物失效后使用，不能作为一线或二线推荐[14]。非甾体类消炎药止痛效果好，但因有消化道溃疡的风险，不能长期使用。

2．外科治疗
(1)局部创面处理：如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI(必要时)检查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。术中探查创面深度和广度，根据病变位置和深度等决定引流方式(切口位置、长度和深度)，以充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织(包括软组织和骨组织)。值得注意的是：大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理(如广泛的中足骨髓炎)；严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术[34]，如感染严重，应先行"姑息性"清创。其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和(或)产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较广泛的有创面负压治疗(negative-pressure wound therapy, NPWT)、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品(如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物)、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料等[35,36,37]。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的，如三关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干骺端截骨术/远端跖骨骨干截骨术和改良Keller切除成形术等；皮肤软组织修复技术(皮肤移植和皮瓣转移)以闭合创面；处理肌腱达到矫形目的，如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等[14,38,39]。

(2)下肢缺血处理：当患者趾压力<30>
(3)截肢术：是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分。截肢的目的是切除坏疽和感染失活组织(包括切除反复发生溃疡部位的部分足)以控制和阻止感染的扩散；创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足。小截肢是指任何通过踝关节以远的截肢。大截肢是指踝关节及以上任何水平的截肢。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态[41]。临床上需要根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏器功能等因素综合判断截肢平面[22,42]。

3．减轻压力和溃疡保护
TCC是足溃疡(尤其是足底溃疡)减压的一线方法，甚至曾作为金指标被推荐[43]。当TCC或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不耐受时，考虑其他支具，包括临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、拐杖等，或限制站立和行走[44]。

4．加强预防工作
DF预防有5个关键要素：识别有风险的脚；定期检查有风险的脚；对患者、家属和医疗保健提供者的教育；日常穿合适的鞋；治疗溃疡前兆病变[7]。作为日后足病新发或再发的高风险人群，应加强本次住院DF患者的出院前预防工作。教育的对象为患者及其亲属、有关医务人员和社工；并考虑社会因素与卫生保健，教会患者和家属适当的敷料交换方法、认识和报告(恶化)感染症状和体征(发热、局部创面条件的改变)方法、或处理高/低血糖的方法等。选择合适鞋具，甚至使用拐杖、轮椅或其他矫正装置让足部承重区域减压。治疗胼胝、足部真菌感染、足疣状突起、水疱和趾甲畸形等足溃疡前兆病变[45]。

中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组. 中国糖尿病足诊治临床路径(２０２３ 版) [J] . 中华内分泌代谢杂志, 2023, 39(2) : 93-102.