肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy， HCM）可能是第一个基于病因与发病机制进行精准治疗的心血管病，越来越受到心血管专科医师的重视。

定义

HCM 主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致的、或病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，左心室壁受累常见，需排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。超声心动图或者磁共振检查左心室舒张末期任意部位室壁厚度≥ 15 mm 可确诊，致病基因检测阳性者或者遗传受累家系成员检查发现左心室壁厚度≥ 13 mm也可确诊。

病因和发病机制

HCM 的主要病因是编码肌小节蛋白或肌小节相关结构蛋白的基因变异，主要表现为常染色体显性遗传，约 60% 的 HCM 存在致病性或可能致病性基因变异，仍有大约 40% 的 HCM 未找到明确致病基因。

肌小节是心肌纤维的基本单位，其成分包括粗肌丝、细肌丝、Z 线、M 线等。编码粗肌丝相关的 β-肌球蛋白重链基因（β-myosin heavy chain， MYH7）和心脏型肌球蛋白结合蛋白 C 基因（myosin binding protein C， MYBPC3 ）是 HCM 最主要的致病基因，约各占 HCM 的 15%~30%。目前已证实的基因变异超过 2 000 余种。

基因变异可以通过改变氨基酸序列，即显性负效应（毒肽效应），产生具有生物学功能缺陷的蛋白；也可以通过降低编码蛋白的表达水平（单倍型剂量不足），使正常蛋白合成不足，最终造成肌小节或肌小节相关蛋白结构或功能异常，如 Ca2+ 敏感性增加、ATP 酶活性异常、肌球 - 肌动蛋白相互作用或肌小节装配发生改变等，使得心肌收缩异常、舒张功能受损、能量消耗增加，进而引起心肌压力感受及应答通路异常，诱发心肌细胞的组织学和形态学变化，导致心肌细胞肥大、排列紊乱、间质纤维化、心肌重塑等。

虽然 HCM 被传统观点认为是单基因疾病，但是，HCM 的最终临床表型是基因型、修饰因子以及环境条件等多种因素共同作用的结果。相同的基因变异因个体的基因表现度和外显率不同，以及遗传背景、表观修饰、生活方式或其他暴露因素的差异可呈现不同的临床表型。部分 HCM 病因及发病机制尚不明确，对其相关的探索仍在不断进行之中。

症状

HCM 临床症状变异性大，有些患者可长期无症状，而有些患者首发症状就是猝死。儿童或青少年时期确诊的 HCM 患者症状更多，预后可能更差。

（1）呼吸困难：是最常见的症状，多为劳力性呼吸困难。主要是由左心室舒张期充盈压升高，以及升高的左心室压力传回肺循环所致。左心室充盈压升高是心室壁肥厚导致舒张顺应性受损和心内膜下缺血共同作用的结果。

（2）胸痛：大约 40% 的 HCM 患者有胸痛不适的症状，在不合并冠状动脉粥样硬化的 HCM 患者中也很常见。这是由于心肌肥厚，心室舒张受损和心肌耗氧量显著增加，导致心肌缺血所致。

（3）头晕：常劳累时加重，可能因劳力后LVOTG 增大，或活动后汗液蒸发，血容量下降导致。头晕也可能是由于快速站立或排便时的 Valsalva 动作引起。某些药物，如利尿剂、硝酸甘油和血管扩张性药物会增加 LVOTG，加重左心室流出道梗阻。头晕也可能继发于非持续性心律失常相关的低血压和脑灌注减少。

（4）心悸：多与心功能减退或心律失常有关。HCM 患者常合并心律失常，例如房性和室性期前收缩、窦性停搏、心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速和室性心动过速（室速）等。

（5） 晕厥：15%~25% 的 HCM 患者至少发生过一次晕厥，另有 20% 的患者有先兆晕厥，一般见于活动时。儿童和青年人常常在运动时出现，由于运动时心输出量不足或合并心律失常而引起。非持续性房性或室性快速性心律失常是 HCM 患者常见的晕厥原因，而部分 HCM 患者存在窦房结和房室结功能异常，会导致严重的心动过缓，也是引起晕厥的重要原因。伴有晕厥的患者猝死风险增加，需要积极检查和治疗。

（6）SCD：HCM 是青少年和运动员发生 SCD 最常见的病因，尤其与过度劳累有关。在超过 80%的病例中，导致猝死的心律失常是心室颤动（室颤）。

中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南（2023）节选